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老年病人治疗决策该多喝柠檬水会生男孩吗由谁
来源:http://www.shenzhendy.cn  日期:2019-04-15

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  随着我国老龄化程度日益加深,临床医生遇到的老年病人越来越多。一位老人平均有3种~4种慢性病,大约每年20%的老人要住院,许多人决策能力受限,也缺乏足够的社会支持和经济资源。那么,临床诊疗中,是按照传统观念由老人家属完成治疗决策,还是应由老年病人自己做出决策?医生和医院该如何应对来自伦理的挑战?本期我们邀请华中科技大学生命伦理学研究中心教授雷瑞鹏就这一问题展开分析。——编者

  一位72岁的男性病人住院后被诊断为左侧晚期肺癌,他有多年吸烟史。他大儿子与医生商量后决定对老人行左侧病变肺部切除术,以免癌症转移到右侧及其他器官。如果手术成功,病爱丁老年病人治疗决策该多喝柠檬水会生男孩吗由谁备孕助孕医疗人可以有多年存活并具有较高质量的生活,但风险很大。右侧肺虽还没有发现有癌症转移,但淋巴管内癌细胞难以清除干净。病人年龄已大,体质不佳,能否经得住这次手术还是一个问题。

  医生建议询问病人意见。病人表示反对手术,原因是:其一,他不可能经受得住那么大的手术;其二,他希望在保守治疗情况下再活两年完成三项心愿:一是她老伴患心脏病,病情比他还严重,他希望自己能将老伴送走;二是他已经结婚的第二个儿子的妻子已经代孕,第二年可能生出他的孙子或孙女,他希望能看到他孙子或孙女再走;三是他在国外工作的第三个儿子准备在第三年回国结婚,他希望看到他们俩回国结婚后再走。如果进行手术,很可能不能实现他的这三个心愿。

  医生与他大儿子商议后,决定接受他的意见,采取保守疗法。医生认为采取保守疗法再活两三年的概率可能要比手术成功的概率大。在此后的两年中,他亲自送走了老伴,看到了他孙子出生,也看到了第三个儿子回国结婚。在诊断出癌症3年后安然逝世。

  这个案例提出了一个伦理问题:老年病人究竟应该由谁做出治疗决策?由病人自己做出决策,还是由家庭做出决策?这个案例否定了我国的传统做法——老年病人的治疗决策一般由家属决定。我国老龄化程度正在日益加深。一位老人平均有3种~4种慢性病,大约每年20%的老人要住院。许多人决策能力受限,也缺乏足够的社会支持和经济资源。因此,医生和医院面临日益增多的医学、心理、社会和伦理挑战。

  老年病人治疗决策中的伦理问题涉及如何确保病人知情同意、判定病人决策能力、鼓励老人预先制订治疗方案、代理决策、不给和撤除治疗、使用心肺复苏术、病人或家属对干预措施提出请求等诸多方面。解决这些伦理问题要求医生与病人及其家属充分做好沟通工作。

  “家庭决策”的提法从根本上违背了知情同意的初衷,即尊孕妇瑜伽有助助顺产吗重病人的自主性

  知情同意的基础是尊重病人的自主性。

  一位82岁的老年女病人出现明显的乳房肿块,活检发现乳腺癌。一位外科医生告诉她需要动手术,然后递给她一份同意书,让她阅读并签字,然后离开了检查室。外科医生手下的住院医生稍后返回检查室取走签了名的同意书。显然,这位外科医生的做法很不合适,他的所作所为没有满足知情同意的伦理要求。

  知情同意的基本要求是,医生必须向病人提供有关他们疾病和治疗选项的充分信息,将疾病的性质以及建议的干预与其他干预办法的风险和受益告知病人,确认病人具有决策能力,病人理解了医生提供的信息以及病人自愿同意所建议的干预办法。这是伦理学的要求,也落实到许多国家相关法律法规上。老年病人对余下的生活有自己的安排。这体现了病人的价值观和生活目标。

  正如前述案例中的这位老年病人希望在去世前实现三个心愿,医生和家属比较开明,同意了老年病人的决策。这也实现了共同决策,最后虽然病人去世不可避免,但他实现了心愿,愉快地离开人世。

  然而,我们一些医生的习惯做法是不告知病人而告知病人家属,不问病人是否理解了所提供的信息,不从病人那里获得同意,往往是医生与家属都谈好了,然后给病人一份同意书要他签字,病人根本不知道、更不了解所提供的信息。这违反了知情同意的基本要求。

  签署知情同意书不能代替医生与病人之间就病人所患疾病以及治疗选项进行深入地沟通。尽管我们要重视家庭在病人医疗决策中的作用,但知情同意是病人的知情同意,仅在病人失去行为能力时,病人的知情同意才由病人的代理人行使。而“家庭决策”的提法则从根本上违背了知情同意的初衷,即尊重病人的自主性澳佳宝助孕保健品

  在从病人那里获得知情同意时,病人可能拒绝不必要的医疗干预,医生有义务尊重病人的决定,尽管病人拒绝干预可能与临床医生的本意有悖。如果医生判定,病人的拒绝是没有充分了解所建议的干预以及拒绝的风险,也应该尊重病人的决定。

  医生有义务保护没有决策能力的病人避免做出不合适的医疗决策

  一位患有轻度痴呆症的老人的大便样本检测结果呈阳性,医生建议他做结肠镜检查。在告知病人有关信息后,医生要求病人简单地重复结肠镜是什么以及结肠镜检查的风险和受益,以判定病人是否具有决策能力。医生对于患痴呆症的老年病人一般都要关注他是否具备决策能力。决策能力包括就若干选项中做出抉择进行交流的能力,理解抉择的性质及后果的能力,做出抉择所必要的合乎理性地处理信息的能力,以及与先前表达的价值观和目标一致地进行推理的能力。决策的水平应该与要做出的决定的风险和受益相一致。

  有时判定一位病人的决策能力很难,尤其是如果病人或家属对能力的评估不一致,病人有医生不熟悉的关注或病人有难以治疗的精神病,临床医生需要借助精神病医生、社会工作者、宗教人士或伦理学家的帮助和咨询。医生有义务保护没有决策能力的病人避免做出不合适的医疗决策。在这种情况下,医生应该确定一个合适的代理决策者。

  代理决策者应该根据病人先前表达的价值观和目标来做出决定

  一名68岁的酗酒男子因吐血和脑有吃调经助孕丸代孕的吗病入院治疗。病人的临床医生建议进行食管-胃-十二指肠镜检查。但病人缺乏决策能力,他也没有在缺乏决策能力时预先制订的医疗计划。临床医生必须依靠代理人为病人做出决定。如果病人在预先制订的医疗计划中指定了代理人,则这一选择应该得到尊重。

  许多没有决策能力的病人并没有预先制订医疗计划。在这种情况下,临床医生必须确定一个合适的代理人。理想的代理人是一个了解病人的医疗价值和目标偏好的人,家庭成员通常作为代理人人选。有一些国家法律规定代理人的先后顺序,例如其顺序是法院指定的监护人、配偶、近亲。在上面的案例中,临床医生应该为病人确定合适的代理决策者,同时努力治疗病人的脑病,恢复他的决策能力。代理决策者应该根据病人先前表达的价值观和目标来做出决定。然而,有几项研究发现,代理人往往不知道或并不能准确预测病人的医疗价值观和目标,并根据病人的最佳利益做出决策。

  用有效沟通实现临床伦理决策

  病人与临床医生之间的有效沟通使病人的自主权最大化。临床医生有伦理义务以尊严、礼貌和尊重的方式对待病人。研究发现,病人与临床医生沟通的主要问题是临床医生经常不能重视病人的关注。比如医生在病人并未完成自己的求医理由描述时就打断病人。此外,临床医生和病人之间就预先制订医疗计划和生命晚期的照护讨论很少。因此,临床医生和他们的病人之间沟通不畅,可能导致病人满意度和依从性减低以及不佳的健??????????????康结局。

  临床医生可以学习一些技能来改善与病人的沟通,包括与病人进行面谈、收集信息、建立关系以及传达医疗信息。在开始面谈的时候,临床医生应该努力了解作为一个人的病人的情况。应让病人讲述其就诊理由,不要打断他。医生应该通过问问题来引出病人的想法、打算、计划。

  值得注意的是,病人列出自己担忧的事情平均时间是60秒。在病人将所有的担忧说出来之后,临床医生和病人应该一起优先考虑这些担忧。

  医生在与病人面谈的过程中,应逐步建立关系。在传达医疗信息时,临床医生应尽可能不要使用专业术语或外语,并经常评估病人的理解力。有效的沟通可做到医生与老年病人就病人的医疗问题做出共同决策,从而提高病人满意度和依从性,改善健康结局。

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